DOLOR LUMBAR


VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE CON DOLOR LUMBAR


DEFINICIÓN DE CASO


Se llama dolor lumbar cuando el dolor se sitúa en la espalda desde L1 hasta L5


ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA


El diagnóstico inicial y la clasificación del paciente se basa en la anamnesis y la exploración


física, para esto es necesario responder:


1. ¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?


2. ¿Existen indicios que sugieran enfermedad grave? (Lumbalgia sospechosa)


3. ¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias?


4. ¿Presenta el paciente un cuadro radicular o no radicular?


5. ¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar?


1. ¿Es un dolor de origen lumbar o se trata de un dolor referido?


El dato esencial para sospechar que es un dolor referido es la ausencia de relación


entre el dolor por el cual el paciente consulta y la movilización y palpación de la


columna y las masas musculares adyacentes


2. ¿Existen indicios que sugieran enfermedad grave?



Pacientes de menos de 20 años o de más de 50, primer episodio



Historia de neoplasia previa



Antecedente de tratamiento con esteroides o anticoagulantes



Antecedente de trauma


Fiebre

Pérdida de peso sin causa aparente • Dolor que empeora progresivamente • Dolor de reposo que despierta en la noche • Paciente toxicómano, alcohólico o con HIV


¿Se trata de un dolor de características mecánicas o inflamatorias? El dolor mecánico 90% de los casos • Suele iniciarse de forma aguda, y se puede relacionar con un acontecimiento específico • Empeora con los movimientos • Mejora con el reposo • Puede empeorar con el decúbito y mejorar cuando se adopta una postura adecuada • No despierta al paciente en la noche • Puede ser con compromiso radicular (9%), sin compromiso radicular (80%) o mixto (11%) El dolor inflamatorio, 10% de los casos • Suele iniciarse de manera progresiva y gradual, sin causa aparente • Empeora con los movimientos • No mejora con el reposo • Se puede acompañar de rigidez matutina de más de 30 minutos • Se puede acompañar de signos de alerta como astenia, anorexia, fiebre, pérdida de peso • Es necesario descartar: o Patologías Inflamatorias (Espondilitis anquilosantes, Síndrome de Reiter, artropatía psoriasica ect) o Patología tumoral o Patología de origen viceral (renal, genitourinaria, aneurisma de aorta) o Patología infecciosaó5Î


¿Presenta el paciente una lumbalgia mecánica simple o un cuadro radicular? La radiculopatía se caracteriza por la presencia de dolor irradiado a la pierna siguiendo una metámera. El dolor mecánico simple, también se pude extender hacia una extremidad, pero no sigue un trayecto de metámera y no desciende por debajo de la rodilla. es necesario hacer las maniobras de tracción para confirmar el diagnóstico: • MANIOBRA DE LASÉGUE: Se debe realizar siempre que exista irradiación del dolor a las nalgas o a los MMII uni o bilateralmente. El enfermo se coloca en decúbito supino, se eleva pasivamente la pierna afectada con la rodilla en extensión, provocando la tracción de las raíces nerviosas de L5 y S1 principalmente. Si se reproduce o aumenta el dolor radicular se debe pensar en compromiso de la raíz nerviosa. Es importante definir a cuántos grados aparece el dolor, ya que entre más rápido se manifieste el dolor mayor será el compromiso radicular. Se considera positiva hasta unos 60°, a partir de ahí la prueba pierde progresivamente especificidad. Si la prueba empeora el dolor lumbar localizado, pero no induce dolor radicular que afecte la pierna o el pie se debe pensar en patología lumbar sin afectación neurológica. • MANIOBRA DE BRAGARD: Es confirmatoria del laségue. Se realiza la maniobra de laségue, cuando aparece el dolor, en la misma posición en que se está explorando, se baja ligeramente la pierna hasta que desaparece el dolor y se realiza flexión dorsal forzada del pie, si hay afectación radicular vuelve a aparecer el dolor irradiado • MANIOBRA DE LASÉGUE INVERTIDA: el paciente está en decúbito prono con la rodilla flexionada, realizándose una elevación de la pierna. Esta maniobra es positiva cuando aparece dolor que irradia hasta la rodilla por la cara anterior, lo cual indica pinzamiento de L4.


MANIOBRA DE LASÉGUE EN SEDESTACION: Se realiza en caso de


duda (posible simulación), consiste en realizar la extensión de la rodilla


con el paciente sentado, haciendo una extensión lenta. Si la maniobra


produce dolor irradiado, el enfermo compensará reclinando la espalda


hacia atrás y se considera positiva.


5. ¿Cómo se prevé que vaya a evolucionar la lumbalgia?


Este punto es de gran importancia en la lumbalgia mecánica, por lo cual es


necesario valorar el patrón evolutivo del dolor:


LUMBALGIA AGUDA, cuando el dolor es de menos de seis semanas de


evolución.


LUMBALGIA SUBAGUDA: entre 6 semanas y tres meses.


LUMBALGIA CRÓNICA: mayor a tres meses.


LUMBALGIA RECIVIDANTE: episodios de menos de tres meses que repiten.


Además es importante tener en cuenta las características de la evolución del dolor:


constante, recidivante y progresivo


TIPS


1. La relación con el reposo y la movilización de la columna es el dato clave para


discriminar entre dolor inflamatorio y mecánico.


2. El dolor inflamatorio no mejora con el reposo, evoluciona progresivamente y se


asocia frecuentemente con rigidez matutina


3. La irradiación del dolor y la exploración física son claves para establecer la


existencia de compromiso radicular


4. La irradiación en caso de dolor radicular va por debajo de la rodilla y sigue el


trayecto de la metámera


5. La evolución de una lumbalgia es muy importante desde el punto de vista


diagnóstico como del abordaje terapéutico


ANAMESIS Y EXPLORACIÓN BÁSICA


REGLA DE ORO:


Es conveniente que el paciente se desnude completamente o al menos en ropa interior.


Siempre se debe tener en cuenta:


1. Edad y sexo


2. Características del dolor


3. Síntomas asociados (osteomusculares, signos de alarma, síntomas


neurológicos)


4. Antecedentes personales y familiares


5. Inspección de la columna en reposo y con la movilización pasivo


6. Palpar las estructuras espinales y paravertebrales


7. Exploración de caderas y articulaciones sacroliliacas


8. Examen abdominal y puñopersución


9. Realizar las maniobras tracción.


MANEJO DEL PACIENTE CON LUMBALGIA MECANICA AGUDA


Definición de caso Paciente con dolor lumbar de origen osteomuscular, con características mecánicas, sin dolor de irradiación radicular y de evolución menor de 3 semanas. Abordaje La valoración del paciente con lumbalgia aguda mecánica está dirigida a: • Alcanzar un diagnóstico correcto. • Descartar complicaciones en pacientes con indicios clínicos o factores de riesgo de cuadros graves. • Descartar que exista una afección radicular o medular. • Establecer la presencia de condicionantes y desencadenantes del cuadro como: o Sedentarismo y reposo prolongado en cama o Factores de riesgo en la actividad laboral: trabajos físicamente duros, trabajo en posición mantenida, levantamiento de pesos, inclinaciones y giros de tronco entre otros. o Realización de un esfuerzo no habitual.


CUANDO REALIZAR PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Rx lumbar simple AP y lateral: No se realiza de rutina, ya que el valor diagnóstico y pronóstico en este tipo de pacientes es mínimo. Se debe realizar en los siguientes casos: o Pacientes mayores de 50 años o menores de 20 con primer episodio o Pacientes con indicios claros de alarma o No mejoría con 3 ó 4 días de reposo absoluto o Persistencia de dolor tras 15 días de tratamiento correcto Los hallazgos a valorar en la placa lumbar son los defectos de forma y los de postura, por lo cual es necesario tomar las siguientes proyecciones: o AP en bipedestación (evalúa desalineaciones de la columna, acortamiento de extremidades, báscula pélvica y mala orientación de las articulaciones interapofisiarias). o De perfil en decúbito con máxima flexión y extensión si se sospecha inestabilidad de columna. o Placas oblicuas las cuales valoran artrosis interapofisiarias. Los defectos de forma más usuales son: o Sacralizaciones totales o parciales. o Defectos de cierre del arco posterior. o Defectos de inclinación o de orientación de las articulaciones. Los defectos de posturas más usuales son: o Bascula pélvica, es decir inclinación del sacro y su repercusión sobre la columna. o Hiperlordosis. o Escoliosis. Es importante recordar que los defectos de forma y de postura con el paso de los años terminan produciendo cambios osteartrosiscos que son fácilmente objetibizables en las placas oblicuas. Hemograma y VG, sólo esta indicado en o Pacientes con factores de riesgo de gravedad



EXPLORACIÓN además de realizar las pruebas de tracción previamente descritas, es necesario realizar examen neurológico así: • Examen motor Realizar la prueba de marcha talon-puntillas y si resulta difícil la flexión plantar y dorsal del primer dedo. Explorar fuerza del cuadriceps y del psoas si se sospechan lesiones más altas. • Examen sensorial • Exploración de reflejos Reflejo patelar (L4), Reflejo tibial posterior (l5), reflejo aquileo (S1). • Maniobra de babinsky Se debe realizar par descartar afectación piramidal. • Sensibilidad perianal y sacra Si hay sospecha de compresión de cola de caballo. Raíz Irradiación del dolor Déficit motor Déficit sensitivo L4 *Cara anterior del muslo *A veces cara anterior del tercio superior de la pierna *Atrofia o debilidad del cuadriceps *Disminución o abolición del reflejo rotuliano *Cara interna de la tibia L5 *Cara externa del muslo y la pierna, llegando hasta la región dorsal del primer dedo +Debilidad extensión del primer dedo * Dificultad para la marcha de talones *Zona dorsal del pie, entre los dedos primero y segundo S1 *Cara posterior del muslo y pierna hasta la planta del 5 dedo *Dificultad para caminar de puntillas *Disminución o abolición reflejo aquileo *limitación flexión plantar del pie y del primer dedo * 5 dedo del pie\pa